| № | Форма | Когда даётся пациенту |
|---|---|---|
| 1 | Общее согласие на стоматологическое лечение | перед любым лечением, затрагивающим зубы с уже существующими реставрациями (коронки, виниры) |
| 2 | Согласие на ортодонтическое лечение + финансовый план | перед началом лечения брекетами/элайнерами, вместе с планом оплаты |
| 3 | Согласие на отказ от лечения | когда пациент отказывается от предложенного врачом лечения |
| 4 | Согласие на коронку на импланте | перед установкой коронки на уже вживлённый имплант |
| 5 | Согласие на герметизацию фиссур | перед профилактической процедурой на жевательных зубах (часто у детей) |
| 6 | Согласие на удлинение коронки зуба | перед хирургической подготовкой зуба к протезированию |
| 7 | Согласие на костную пластику | перед операцией наращивания кости (обычно до имплантации) |
| 8 | Согласие на местную анестезию | перед любой инъекцией местного обезболивания |
| 9 | Согласие на лечение корневых каналов | перед эндодонтическим лечением (лечение каналов) |
Все формы двуязычные (английский/арабский), кроме формы №2 (только английский). Помимо бланков-образцов в клинике встречаются уже заполненные примеры конкретных планов лечения на реальных пациентов — обезличенный пример вынесен отдельным пунктом Дня 2 («Пример плана лечения»).
Пациент соглашается на лечение, которое может включать лечение каналов, повторное лечение и работу с зубами, где уже стоят реставрации (коронки, накладки, виниры). Врач объясняет диагноз, план и альтернативы. Пациент понимает: существующие реставрации могут быть повреждены в ходе лечения, клиника применяет аккуратные техники, но гарантий сохранности реставраций нет; возможны сколы и трещины реставраций даже при аккуратной работе; результат заживления индивидуален и непредсказуем; клиника не несёт ответственности за повреждение существующих реставраций и непредвиденные осложнения — ремонт или замену пациент оплачивает сам.
Самая объёмная форма. Информирует о рисках ортодонтического лечения: важность гигиены полости рта, необходимость сообщить об аллергиях, возможное удаление зубов, дискомфорт и раздражение от аппаратов, риск дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, возможная потеря жизнеспособности зуба (вплоть до лечения каналов), резорбция (укорочение) корней, увеличение срока лечения при плохой гигиене/дисциплине, рецидив после лечения — обязательно ношение ретейнеров. Отдельный лист — финансовый контракт: тип аппарата (брекеты, Invisalign, SureSmile, лингвальные, керамические), сроки, сумма, что не входит в стоимость (удаление зубов, ретейнеры после лечения, восстановительное лечение, замена потерянных/сломанных ретейнеров).
Пациент подтверждает совершеннолетие и добровольно отказывается от конкретного предложенного лечения (указываются название лечения и номер зуба). Подтверждает, что проинформирован о рисках и возможной опасности для здоровья из-за отказа, снимает с клиники и врача ответственность за последствия отказа. В образце заполнения на бланке было указано имя пациента — на этой странице оно заменено на «Пациент Б».
Объясняет, что такое абатмент и коронка на импланте. Риски: скол или поломка коронки от нагрузки при жевании; расшатывание всего комплекса имплант-абатмент-коронка — при цементной фиксации в этом случае абатмент и коронку разделить нельзя, придётся делать новые за полную стоимость, при винтовой — можно открутить и зафиксировать заново без замены. Внешний вид коронки пациент может оценить до окончательной фиксации. Срок службы коронки не гарантируется — зависит от гигиены, прикуса, привычек. Гарантия клиники на успешный результат — 1 год.
Герметик — пластиковый состав, наносится на бороздки жевательной поверхности задних зубов для профилактики кариеса. Риски: герметик может со временем расшататься или отойти (из-за жевательной нагрузки, липкой/твёрдой пищи, плохой гигиены); герметик не защищает промежутки между зубами — нужны чистка щёткой и нитью. Клиника бесплатно чинит герметик при регулярных визитах на осмотр раз в 6 месяцев.
Хирургическая процедура для обнажения большей части зуба над десной перед установкой коронки/винира или по эстетическим причинам (перелом зуба под десной, сильный кариес, кариес корня, избыток десневой ткани). После местной анестезии делается разрез, отслаивается десна, удаляется небольшой участок кости, десна пришивается в новом положении. Заживление — 6–8 недель до начала восстановительной работы. Риски: отёк, кровоподтёки, дискомфорт; кровотечение; инфекция; чувствительность/подвижность/боль зуба; рецессия десны (зубы выглядят длиннее); неэстетичное обнажение края коронки; застревание пищи между зубами; онемение зубов/дёсен/губы/языка/подбородка (обычно временное); ограничение открывания рта; растяжение уголков рта; повреждение соседних зубов. Результат не гарантирован.
Наращивание кости и применение барьерной мембраны, обычно перед имплантацией. Риски: боль (управляется обезболивающими); инфекция; кровотечение, синяки, отёк; частичная или полная потеря трансплантата; используемые материалы могут быть человеческого или животного происхождения (пациент даёт согласие на их применение); повреждение нервов с временным или редко постоянным онемением губ/языка/тканей рта/щёк; вовлечение гайморовой пазухи при работе рядом с ней, вплоть до необходимости последующего хирургического закрытия пазухи. Успех процедуры высокий, но не гарантирован.
Пациент подтверждает, что при местной анестезии останется в сознании и сможет отвечать на вопросы. Возможные осложнения: повреждение нерва/онемение; временное учащение сердцебиения или прилив крови к лицу; аллергическая реакция; гематома или отёк в месте укола; временное затруднение открывания рта; паралич лицевого нерва; повреждение мягких тканей от прикусывания языка/щеки или ожога горячей едой, пока действует анестезия; инфекция; повреждение ткани; поломка иглы. Пациент обязан сообщить врачу о беременности, аллергии на препараты, недавнем употреблении алкоголя, приёме психотропных препаратов, неконтролируемом давлении/проблемах щитовидной железы/стенокардии/недавнем инфаркте.
Пациент даёт согласие на процедуру, гарантия клиники на результат — 1 год. Объяснены альтернативы (удаление зуба, отсрочка лечения). Риски: поломка инструмента в канале; невозможность пройти канал из-за прежнего лечения или кальцификации; перфорация зуба; непоправимое повреждение существующей коронки/реставрации; трещина или перелом корня/коронки зуба; боль, инфекция, отёк; затруднение открывания и закрывания рта; временное (в редких случаях постоянное) онемение языка, губ, зубов, челюсти или тканей лица от инъекции анестезии.
Кроме перечисленных 9 бланков-образцов, в клинике встречаются уже заполненные примеры конкретных планов лечения на реальных пациентов — один такой пример (обезличенный) вынесен отдельным пунктом, см. «Пример плана лечения» в Дне 2.